Patientenanmeldung

Auftraggeber

 

OP-Termin

 

Patient(in)

Bitte mindestens eine Telefonummer angeben, wenn möglich bitte Mobile-Nummer.

 

Eltern / Erziehungsberechtigte

Bitte mindestens eine Telefonummer angeben, wenn möglich bitte Mobile-Nummer.

 

Patienten mit Einschränkungen

 

Zuständiger Betreuer im Wohnheim
Bitte mindestens eine Telefonummer angeben, wenn möglich bitte Mobile-Nummer.

 

Eltern / Beistand bzw. Vormund

 

Gewünschtes Anästhesieverfahren

 

Geplanter Eingriff

 

Versicherungsstatus / Abrechnung gemäss

 

Bemerkungen

 

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2019 collection

Let’s face it, no look is really complete without the right finishes. Not to the best of standards, anyway (just tellin’ it like it is, babe). Upgrading your shoe game. Platforms, stilettos, wedges, mules, boots—stretch those legs next time you head out, then rock sliders, sneakers, and flats when it’s time to chill.