Patientenanmeldung

Auftraggeber

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OP-Termin

 

Patient(in)

Bit­te min­des­tens eine Tele­fo­num­mer ange­ben, wenn mög­lich bit­te Mobi­le-Num­mer.

 

Eltern / Erziehungsberechtigte

Bit­te min­des­tens eine Tele­fo­num­mer ange­ben, wenn mög­lich bit­te Mobi­le-Num­mer.

 

Patienten mit Einschränkungen

 

Zustän­di­ger Betreu­er im Wohn­heim
Bit­te min­des­tens eine Tele­fo­num­mer ange­ben, wenn mög­lich bit­te Mobi­le-Num­mer.

 

Eltern / Bei­stand bzw. Vor­mund

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Gewünschtes Anästhesieverfahren

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Geplanter Eingriff

 

Versicherungsstatus / Abrechnung gemäss

 

Bemerkungen

 

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2019 collection

Let’s face it, no look is really complete without the right finishes. Not to the best of standards, anyway (just tellin’ it like it is, babe). Upgrading your shoe game. Platforms, stilettos, wedges, mules, boots—stretch those legs next time you head out, then rock sliders, sneakers, and flats when it’s time to chill.